sinus maxilar

Sinusurile maxilare reduc din greutatea craniului, secretă mucus şi influenţează fonaţia individului.

Sinusul maxilar este o cavitate aeriană situată în grosimea corpului osului maxilar, este cel mai voluminos sinus paranazal, depăşind ca mărime sinusul frontal, sinusul etmoidal şi sinusul sfenoidal. Sunt cavităţi pereche şi prezintă formă piramidală, fiecare fiind împărţit în trei cavităţi care privesc în lateral, în profunzime şi spre inferior.

Sinusul maxilar drenează în cavitatea nazală prin ostiumul sinusului maxilar care, în cazul în care se obliterează poate determina apariţia sinuzitei maxilare. Un factor favorizant al sinuzitei este localizarea superioară a ostiumului în cadrul sinusului maxilar, drenajul realizându-se antigravitaţional.

Este tapetat de membrana sinuzală sau membrana Schneideriana ce are aspect de “pieliţă de ou crud”.

Sinus lifting-ul este o procedură chirurgicala de augmentare osoasă, realizată în sinusul maxilar, atunci când nu există os suficient pentru inserarea unui implant dentar. Pierderea premolarilor şi molarilor superiori determină resorbţia crestei alveolare (deficit osos) în zona respectivă şi expansiunea volumetrică a sinusului maxilar, adiţia osoasă inferior de membrana sinuzală fiind necesară în cazul protezării prin implanturi dentare. Uzual, sinus lifting-ul se realizează anterior procedurii de inserare a implanturilor pentru a permite vindecarea osoasă dar sunt cazuri când ambele intervenţii se pot realiza în aceeaşi şedinţa.

sinus implant
De menţionat că nu toate implanturile inserate în această zona necesită sinus lifting. Sinus lifting-ul este indicat în situaţiile în care podeaua sinuzală este prea apropiată de zona osoasă unde se va insera implantul dentar.  Diminuarea volumului osos maxilar poate surveni consecutiv unei extracţii dentare laborioase sau la pacienţi parodontopati.

Edentatiile vechi, netratate, boala parodontală şi traumatismele cauzează deplasarea spre inferior a sinusului maxilar.

Intervenţia este precedată întotdeauna de radiografii panoramice (OPG),  fiind necesar in multe cazuri si examenul prin computer tomografic (CT) pentru a determina dimensiunile sinusului maxilare şi pentru a exclude o altă afecţiune.

Evaluare preoperatorie: Înaintea intervenţiei chirurgicale este obligatoriu de efectuat anamneza şi examenul clinic al pacientului. Infecţiile căilor respiratorii superioare, sinuzitele cronice, durerea facială cronică, otita, alte intervenţii chirurgicale în sfera ORL şi fumatul trebuie luate in considerare. Studiile au arătat că pacienţii fumători cu implanturi plasate în grefele osoase au o rată mai mare de nereuşită comparativ cu cei nefumători.

 Procedura chirurgicală: sinus lift

Anestezia: Având în vedere durata lungă a intervenţiei chirurgicale se recomandă anestezia la grupul nervilor alveolari supero-posteriori (la tuberozitatea maxilara). O anestezie complementară se efectuează la fosa canină pentru nervii alveolari supero-mijlocii, pentru a obţine anesezia zonei premolare. În plus, se realizează şi anestezia regiunii palatinale prin infiltratie. Articaina şi xilina (lidocaina) sunt cele mai utilizate substanţe.

Medicaţie preoperatorie: Profilactic, sunt administrate antibiotice , pentru a reduce contaminarea bacteriană, şi hormoni steroizi, pentru scăderea edemului postoperator şi pentru a creşte comfortul pacientului.

Instrumentar necesar: Următoarele instrumente sunt cele mai folosite în osteotomia pentru accesarea podelei sinuzale:

  •  Freze sferice(1.4-2,3mm): utilizate pentru a crea forma ferestrei laterale.
  •  Freze diamantate de diametru mare cu risc redus de perforare a membranei sinuzale.
  •  Instrumente sferice de diametru mare
  •  ”Bone scrappers”
  • Chiurete chirurgicale utilizate pentru a eleva membrana Schneideriana de pe podeaua sinuzală
  •  Dispozitiv piezoelectric

 Formă lamboului depinde de mai mulţi factori printre care:

  •  creasta edentată parţial sau total
  •  restaurări coronare vecine
  •  mărimea gingiei keratinizate
  •  forma şi volumul sinusului maxilar
  •  momentul inserarii implantului (imediat, ulterior)

Linia de incizie este plasată astfel încât să corespundă poziţiei ferestrei laterale. Cel mai adesea se face pe mijlocul crestei. Uneori, incizia iniţială poate fi plasată uşor spre palatinal (2-4 mm). Incizia se extinde dincolo de marginea anterioară a sinusului maxilar. În cazul prezenţei dinţilor vecini, incizia începe de la fata mezială a dinţilor anteriori şi se extinde, intrasulcular, până în regiunea distală a dinţilor posteriori.

Incizii de descărcare se fac anterior cu extindere in vestibulul bucal pentru a facilita reflexia unui lambou muco-periostal cu grosime totală, adesea incizia de descărcare se face imediat posterior caninului. Lamboul muco-periostal cu grosime totală se tractioneaza superior până la inaltimea anticipată a ferestrei laterale. Odată stabilită limita până la care se tractioneaza lamboul, se poate iniţia etapa osteotomiei.

Osteotomia ferestrei sinuzale:  Mărimea şi poziţia ferestrei de acces în peretele lateral maxilar sunt stabilite în funcţie de poziţia viitorului implant şi de condiţiile anatomice. Cavitatea sinusala se deosebeşte printr-un aflux sanguin mai redus faţă de corticala înconjurătoare. Osul expus este secţionat astfel încât să se creeaze o fereastră osoasă. Această secţiune osoasă mobilizată va fi uşor introdusă în interior şi spre superior în cavitatea sinuzală.
augmentare osoasa sinus maxilar

Deplasarea fragmentului osos va mobiliza şi membrană sinuzală ataşată şi o va deplasa spre cranial. Astfel, podeaua şi implicit, membrană sinuzală se vor afla la un nou nivel, superior faţă de cel anterior intervenţiei. Spaţiul gol rezultat în urmă sinus-lifting-ului va fi ulterior umplut cu material de adiţie osoasă ce va putea primi ulterior, implantul dentar.

În cazul utilizării granulelor osoase , acestea vor fi spălate din abundenţă cu ser fiziologic anterior introducerii în cavitate. Se pot utiliza diferite tipuri materiale de adiţie osoasă ,cum ar fi:

  • în unele cazuri , se pot utiliza grefe osoase din creasta iliacă sau tibia pacientului.
  • os preparat: os îngheţat de originală umană sau animală(bovină)
  • granule osoase după ce întreg materialul de adiţie este introdus în cavitatea nou-formată, se poate ataşa o membrană acoperitoare care, în urma unor studii, s-a demonstrat că permite o vindecare osoasă mai bună şi creşte rata succesului implantului. Aceasta este plasată cu 2-3 mm peste limitele sitului de osteotomie, având că efect hemostaza şi împiedicarea migrării materialului de adiţie în timpul suturii.
Lamboul muco-periostal este repoziţionat şi se realizează sutura acestuia. În cele mai multe situaţii, inserarea implantului se realizează la o perioada de 6 până la 9 luni consecutiv intervenţiei de sinus-lifting, însă sunt cazuri când ambele intervenţii se pot realiza simultan. Sutura trebuie să asigure o tensiune adecvată pentru închiderea plăgii , dar suficient de liberă (largă) pentru a preveni ischemia ţesutului sau chiar necroza. Pacientul este rechemat la două săptămâni pentru a se îndepărta firele de sutură.
sutura sinus lift

Indicaţii postoperatorii: Pacienţii sunt instruiţi cu privire la măsurile pe care trebuie să le ia o perioada de timp după intervenţia chirurgicală. Aceştia sunt rugaţi să nu îşi sufle nasul timp de o săptămâna pentru a evita creşterea presiunii intrasinuzale. Manevra Valsalva este contraindicată din acelaşi motiv. De asemenea, se recomandă utilizarea unor geluri cu clorhexidină sau ape de gură cu clorhexidină pentru efectul antimicrobian. Se vor prefera alimentele de consistenta moale.